Bell's Palsy (İdiopatik Yüz Felci)

Böyle bir deneyiminiz varsa:

Önceki gece yatmadan önce yüzünde bir sorun yoktu ama ertesi gün kalkıp aynaya baktığında şok oldun. Ağzınız eğriydi, hava sızdırıyor ve diş fırçalarken su sızdırıyordu. Yemek yerken dişleriniz ve yanaklarınız arasında yemek artıkları kalır. Ve gözlerinizi kırpamaz veya kapatamazsınız. 

Çok korkmuş hissediyorsun. Aslında, bu muhtemelen çan felcidir.

Bell paralizisi ani başlangıçlı, etiyolojisi net olmayan, tek taraflı mimik kas bozukluğu olan bir hastalıktır. Bu, birden fazla virüsün enfeksiyonu veya iskemisinin neden olduğu "yüz sinirinin" iltihaplanması ve ödemine bağlı olabilir. "Bell'in felci" denir çünkü 19. yüzyılda İngiliz anatomist Charles Bell onu ilk kez keşfedip tarif etmiştir.

Bell'in felci korkunç görünen semptomlara neden olabilse de, çoğu hasta tedavi edilebilir. Hastalığın başlangıcından sonraki 3 gün içinde zamanında oral glukokortikoid tedavisi, hastalığın hızlı iyileşmesine yardımcı olur ve sekel riskini azaltır. Ancak az sayıda hasta hemifasiyal spazm gibi sekeller bırakacaktır.

Yüz siniri nedir? Bu ne işe yarıyor?

İnsan vücudunda 12 çift kafa siniri vardır ve bunlardan biri olan yüz siniri, kafa sinirlerinin yedinci çiftidir. Birçok kişi yüz sinirinin sadece yüz kaslarının hareketini kontrol etme işlevine sahip olduğunu düşünür, ancak öyle değildir.

Yüz siniri karışık bir sinirdir ve ana işlevleri şunları içerir:

• Yüz kas hareketine hakim olun ve çeşitli ifadeler yapın.
• Lakrimal bez, submandibular bez ve sublingual bez baskındır, gözyaşı ve tükürük salgılar.
• Tadı dilin 2/3 ön kısmından beyne iletin, tadına bakalım.
• Duyguları dış işitsel kanaldan ve kulak kepçesinden beyne aktarın.

Bu nedenle yüz siniri yaralanmasından sonra sadece yukarıda bahsedilen yüz felci değil tat kaybı, işitsel alerji, anormal gözyaşı ve tükürük salgısı gibi belirtiler de ortaya çıkacaktır. Farklı pozisyonlardaki yüz siniri yaralanması farklı belirtiler gösterebilir.

• Viral aktivasyonla ilgili olabilir. En yaygın virüs, herpes simpleks virüsüdür (HSV), ardından varicella zoster virüsü ve diğer virüsler arasında sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü, adenovirüs, kızamıkçık virüsü, kabakulak virüsü, influenza B virüsü, koksaki virüsü ve diğerleri bulunur. Virüs, vücudun bağışıklık tepkisini indükleyerek fasiyal sinirin iltihaplanmasına, demiyelinizasyonuna ve felce yol açabilir.
• Fasiyal sinir iskemisi ile de ilişkili olabilir. Örneğin, diyabet mikroanjiyopatiye yol açarak fasiyal sinir iskemisine, iltihaplanmaya ve şişmeye neden olur.
• Gebe kadınlarda geç gebelik veya doğum sonrası Bell'in felci, gebelik sırasında sıvı tutulmasının neden olduğu fasiyal sinir sıkışması veya ödem ile ilişkili olabilir. Ayrıca hamilelik sırasındaki hiper pıhtılaşma durumunun fasiyal siniri besleyen damarların trombozuna neden olarak fasiyal sinirin iskemik ödemine yol açmasıyla da ilgili olabilir.

Bell felçli hastaların fasiyal sinirinin hasarlı kısmı nerededir?

Fasiyal sinirin hasarlı kısmı fasiyal sinir kanalındadır.

Normal şartlar altında, fasiyal sinir boru çapının sadece %25 ~ %50'sini oluşturur ve "yaşam alanı" çok geniştir. Bell paralizisi olduğunda, fasiyal sinir iltihaplanma, iskemi ve diğer nedenlerle ödem olur ve fasiyal sinir tüpündeki basınç aniden yükselir, bu da fasiyal sinirin sıkışmasına ve kan akışının kısıtlanmasına neden olarak işlev bozukluğuna neden olur.

Farklı Bell felci hastalarının semptomları tam olarak aynı değildir. Bunun nedeni ise:

• Farklı hastalarda fasiyal sinir kanalında fasiyal sinirin farklı hasarlı kısımları vardır, bu nedenle gözyaşı bezi salgısı, tükürük salgısı, anormal işitme ve anormal tat belirtileri farklıdır.
• Farklı hastalarda fasiyal sinir hasarının şiddeti farklıdır, bu nedenle yüz felci derecesi farklı olacaktır.

Bell felci hangi kişilerde kolayca görülür?

• Genel olarak konuşursak, Bell felci yetişkinlerde, şeker hastalarında, bağışıklığı zayıf olan kişilerde ve hamile kadınlarda (özellikle üçüncü trimesterde) daha yaygındır.
• 10 yaşın altındaki çocuklar daha az yaygındır.
• Kadın ve erkekte görülme sıklığı aynıdır.
• Soğuk ve serin esinti uyarımı, son üst solunum yolu enfeksiyonu vb. Bell'in felcini tetikleyebilir.

Bell'in felci diyabetik hastalarda neden kolayca ortaya çıkıyor?

Diyabetik hastalarda Bell felci riski, diyabetik olmayan hastalara göre %29 daha fazladır, çünkü yüksek kan şekeri, sinirleri besleyen kılcal damarlara zarar vererek iskemiye ve fasiyal sinirin şişmesine neden olabilir. Gece iskemisi kötüleşecektir, bu nedenle Bell'in felci genellikle geceleri ortaya çıkar. Birçok hasta uyanır ve yüz felci olduğunu fark eder.

Ayrıca diyabetik hastaların yüz felcinden kurtulması daha zordur ve diyabetik olmayan hastalara göre daha yüksek tekrarlama oranına sahiptir.

Hastaneye gelen Bell felçli bir hastaya kan şekeri taraması yapılırsa, daha önce keşfedilmemiş diyabetin saptanmış olma olasılığı çok yüksektir. Kan şekerini mümkün olduğunca erken tespit etmek ve aktif olarak kontrol etmek önemlidir.

Bell felcinin neden olduğu yüz felci çoğunlukla tek taraflıdır.

Gerçekleşmesi kesin olan belirtiler şunlardır:

• Lezyon tarafında alın kırışıklıkları ve nazolabial kıvrımlar sığlaşır.
• Kaşlar sert bir şekilde kaldırıldığında lezyonun olduğu taraftaki alın kırışıklıkları belirgin değildir.
• Gözler zorla kapatıldığında, hastalıklı taraf normal taraf kadar gergin değildir ve hatta gözler tamamen kapatılamaz, gözlerin beyazları ortaya çıkar.
• Gülümserken yüz asimetriktir ve ağız köşesi normal fasiyal sinir fonksiyonu ile yana doğru eğilir.
• Şişirme hareketleri yaparken ağız köşelerinden hastalığın bir tarafında sızıntı olur.

Basitçe şu şekilde değerlendirilebilir: Sığ alın çizgilerinin, sığ nazolabial kıvrımların ve sıkı gözlerin kapalı olduğu taraf fasiyal nöropati tarafıdır ve gülümserken ağzın köşesi eğik olan taraf fasiyal sinirin normal tarafıdır.

Görünebilecek belirtiler şunlardır:

Kulak ağrısı, gözyaşı üretiminde azalma, yırtılma, göz ağrısı, bulanık görme, hiperakuzi, tadın azalması ve tükürük salgısının azalması.

Bell'in felci neden kulak ağrısına neden olur?

Bazı hastalar her zaman kulağın arkasında donuk bir ağrı hisseder ve basıldığında bile ağrır. Ne oluyor?

Kafatasının dışındaki yüz sinirinin dalları nelerdir?

Fasiyal sinir, kafatasının dışında, yüz ifadesi kas hareketini yukarıdan aşağıya yönlendiren beş terminal dala ayrılır. Yukarıdan aşağıya bunlar şunlardır: temporal dal, elmacık dal, bukkal dal, mandibular dal ve servikal dal.

• Temporal dal: Hakim kota başı kası, orbicularis oculi kası, corrugator kası, koni kası. Kaş çatma, gözlerini kapama, burnu çatma gibi hareketler yapabilir.
• Zigomatik dal: elmacık majör kasını, elmacık minör kasını, köpek kası, levator alar kası, levator dudak kası, depresör septum kası, burun kası ve burun deliği kasını innerve eder. Diş gösterme, burnu çırpma, burnu kaldırma, burun deliğini yakınlaştırma gibi hareketleri yapabilir.
• Bukkal dalı: bukkal kası ve orbicularis oris kasının üst kısmını innerve eder. Islık çalabilir, emebilir, surat asabilir, yanaklarınızı çalabilir ve ağzınızı kapalı tutabilirsiniz.
• Mandibular dal: Gülme kası, alt dudak kuadratus kası, deltoid kası, çene kası ve orbicularis oris kasının alt kısmını innerve eder. Gülümseyebilir, alt dudağınızı aşağı çekebilir ve çenenizi çene yuvası gibi gösterebilir ve ağzınızı kapalı tutabilirsiniz.
• Servikal dal: innerve eden platisma. Tükürüğü aşağı çekebilir ve diğer kaslarla işbirliği içinde yüz ifadeleri korku veya mide bulantısı yapabilir.

Bell felcinin belirtileri nelerdir?

Çoğu hasta, ağızlarının eğri olduğunu fark ettikleri için tıbbi yardım isterler.

Ağız köşeleri normalse, gözlerinizi kapatma, yanaklarınızı şişirme veya aynada ıslık çalma gibi yüz felci olup olmadığını belirlemeye yardımcı olmak için bazı küçük testler de yapabilirsiniz. Bu eylemler tamamlanamıyorsa veya iki taraf açıkça asimetrikse, yüz felci semptomları olması muhtemeldir.

Bu anormal belirtiler, tat kaybı, ses uyarılarına karşı anormal hassasiyet ve kulak arkasında ağrı gibi semptomlarla birlikte aniden ortaya çıkarsa, Bell'in felci olasılığı göz önünde bulundurulmalı ve acil tıbbi tedavi gereklidir.

Doktor Bell felci şüphesi olan hastalara ne gibi tetkikler yapacaktır?

Bell'in felci yaygın bir hastalıktır. Deneyimli doktorlar tıbbi geçmişini sorarak, hastanın performansını gözlemleyerek ve nörolojik muayene yaparak tanı koyabilirler.

Ancak bazen beyin problemlerinden kaynaklanan yüz felçlerini ekarte etmek için doktor ayrıca kafa BT veya manyetik rezonans muayenesi önerebilir. Kaçırılan tanıyı önlemek ve olumsuz sonuçlara neden olmak için.

Ek olarak, fasiyal sinir hasarının ciddiyetini değerlendirmek için nöroelektrofizyolojik muayeneler yapılabilir, bu da doktorların hastalığın durumunun iyimser olup olmadığına karar vermesine yardımcı olur.

Bell paralizinin nöroelektrofizyolojik muayenesinin önemi nedir?

Elektronörofizyolojik muayeneler şunları içerir: fasiyal sinir elektrogramı (ENoG) ve fasiyal elektromiyografi (EMG).

"ENoG" yöntemi prensibi

Kulağın önündeki fasiyal sinir gövdesini elektriksel olarak uyarın, cilt elektrotlarıyla yüz kasının depolarizasyon potansiyelini kaydedin ve hastalıklı tarafın dalga genliğini sağlıklı tarafla karşılaştırın.

Etkilenen tarafın amplitüdü sağlıklı tarafın %10'undan fazla ise tam iyileşme olasılığı yüksektir. Etkilenen tarafın amplitüdü sağlıklı tarafın %10'undan az ise tam iyileşme olasılığı düşüktür ancak tam iyileşmenin sağlanması imkansız değildir.

"EMG" yöntemi prensibi

Spontan kasılma sırasında yüz kaslarının gevşeme durumu ve depolarizasyon potansiyeli iğne elektrotlarla kaydedildi. Fasiyal sinirin elektriksel uyarısına yanıt vermeyen veya yüz kası kasılması çok zayıf olan hastalar için "EMG", kalan aksonları daha iyi tespit etmek için "ENoG"ye ek olarak kullanılabilir.

Bell felçli tüm hastaların nörofizyolojik muayeneye ihtiyacı var mı?

Numara.

Hafif yüz felci olan hastalar genellikle iyileşir ve "ENoG" veya "EMG" geçirmeleri gerekmez.

Şiddetli yüz felci olan hastalar, "ENoG" veya "EMG" muayenesi yoluyla fasiyal sinir hasarının ciddiyetini objektif olarak değerlendirebilir, fasiyal sinir fonksiyonunun tamamen düzelme olasılığını ve fasiyal sinir dekompresyonunun gerekli olup olmadığını tahmin edebilir.

Yüz felci başladıktan 14-21 gün sonra nöroelektrofizyolojik incelemelerin güvenilirliği azalacaktır. Bu nedenle nöroelektrofizyolojik incelemeler genellikle hastalığın başlangıcından 7 ila 14 gün sonra yapılır.

Bell felcine ek olarak, hangi hastalıklar tek taraflı felç olarak kendini gösterecek?

• Bulaşıcı hastalıklar: suçiçeği-zoster virüsü enfeksiyonu, Lyme hastalığı, frengi, HIV enfeksiyonu, mikoplazma enfeksiyonu, otitis media ve otitis eksterna gibi.
• Mikrovasküler hastalık: diyabet, hipertansiyon vb.
• Travma: yüz sinirinde temporal kemik kırığı hasarı gibi.
• Tümörler: Fasiyal sinir tümörlerini (schwannomlar gibi) veya fasiyal sinire komşu tümörleri içerir. Yavaş başlangıçlı yüz felcinin genellikle tümörden kaynaklandığından şüphelenilmelidir, ancak tümör hastalarının %20-27'sinde akut başlangıçlı yüz felci de mevcuttur.
• İyatrojenik yaralanmalar: boyun ve yüz kozmetik cerrahisi, parotis cerrahisi, akustik nöroma rezeksiyonu, fasiyal sinir yolundaki diğer tümörlerin rezeksiyonu vb. Bazen tümör fasiyal siniri işgal etmiştir ve ayrılması zordur. Lezyonun tamamen çıkarılması etkisini elde etmek için fasiyal sinirin işlevini feda etmek gerekir.

Varicella-zoster virüsünün neden olduğu yüz felci ile Bell felci arasındaki fark nedir?

Yüz sinirinin varicella-zoster virüs enfeksiyonunun neden olduğu yüz felci ve bir dizi başka belirtiye "Ramsay Hunt sendromu" denir. Yüz felci belirtilerine ek olarak, cilt uçukları, baş dönmesi, işitme kaybı, Şiddetli kulak ağrısı da eşlik eder.

Deneyimli bir doktor yüz felci olan hastayı kabul ettiğinde, dış kulak yolunda, kulak kepçesinde ve kulak çevresinde uçuk olup olmadığını dikkatlice kontrol edecek ve hastalara baş dönmesi, kusma, sağırlık ve kulak ağrısının olup olmadığını soracaktır. Bell felci mi yoksa "Ramsay Hunt sendromu" mu olduğunu ayırt edin.

Bell felci ile karşılaştırıldığında, "Ramsay Hunt sendromunun" yüz felci daha yavaş iyileşir, kulak ağrıları daha kalıcı ve şiddetlidir ve işitme kaybı riski daha fazladır. Tedavi, antiviral ilaçlarla birlikte glukokortikoidler gerektirir.

Klinik olarak, varicella-zoster virüsü ile enfekte olan ancak kulak herpesi gelişmeyen bazı hastalar, Bell felci olarak yanlış teşhis edilebilir.

Bell felcinin aynı anda her iki tarafta da yüz felci olması mümkün mü?

Bilateral eşzamanlı yüz felci çok yaygın değildir ve genellikle Bell'in felci değildir. Muhtemel nedenler: Guillain-Barre sendromu, sarkoidoz, Lyme hastalığı, menenjit (kanserli veya bulaşıcı), bilateral nörofibromlar (nörofibromatoz tip II), vb.

Hastalığın kesin nedeni bilinmemektedir ve viral enfeksiyon veya inflamatuar reaksiyonlarla ilişkili olabilir. Bu nedenle çok etkili bir korunma yöntemi yoktur. Hastalığı önlemenin tek yolu, sağlıklı beslenmek ve viral enfeksiyon olasılığını azaltmak için mümkün olduğunca egzersiz yapmaktır.

glukokortikoid

Bell felci için ana tedavi ilacıdır. Erken ilaç tedavisi hastalığın seyrini kısaltabilir ve sekel riskini azaltabilir. Oral glukokortikoid tedavisi, başladıktan sonraki 72 saat içinde başlatılmalıdır.

Anti-viral ilaç

Şiddetli yüz felci olan hastalara oral glukokortikoidlere ek olarak oral antiviral ilaçlar verilebilir.

Göz bakımı

Bazı hastalarda tam kapalı gözler ve/veya yetersiz gözyaşı salgısı olur, bu da korneanın aşırı kurumasına, yabancı cisimleri çıkarma kabiliyetinin azalmasına ve ciddi vakalarda körlüğe yol açan kornea ülseri ve nekrozuna yol açar. Bu nedenle kornea yüzeyinin nemli kalması için göz bakımı gereklidir.

operasyon tedavisi

Bell felcinin mekanizması, fasiyal sinirin iltihaplı ve şişmiş olması ve fasiyal sinir kanalı tarafından sıkıştırılması olduğu için, teorik olarak, semptomları hafifletmek için fasiyal sinir sıkışmasını azaltmak için fasiyal sinir dekompresyonu yapılabilir. Ancak tüm hastalar cerrahi tedaviye uygun değildir.

Tedavi için oral glukokortikoidler kullanıldığında Bell felçli hastalarda herhangi bir yan etki var mı?

Kısa süreli oral glukokortikoidlerin genellikle ciddi yan etkileri yoktur. Bazı hastalar gece uykusuzluk ve heyecan yaşayabilir, ancak bu advers reaksiyonlar genellikle ilacı bıraktıktan sonra kendiliğinden kaybolur.

Glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımı kan şekeri artışı, merkezi obezite, enfeksiyonların indüklenmesi veya alevlenmesi, osteoporoz, mide ülseri ve hipokalemi gibi yan etkilere yol açabilir.

Bell felci olan hastalar, tedaviyi geciktirmemek için yan etki korkusuyla glukokortikoid kullanmayı reddetmemelidir.

Bell'in felci antiviral ilaçlarla nasıl tedavi edilir?

Glukokortikoidler yerine tek başına antiviral ilaçların kullanılması önerilmez. Çalışmalar, bu tedavinin Bell'in felci için faydalı olmadığını göstermiştir.

Şiddetli yüz felci olan hastalar için oral glukokortikoidler bazında oral antiviral ilaçlar eklenebilir.

Antiviral ilaçlar asiklovir veya valasiklovir seçebilir.

Bell felçli hastalar nasıl göz bakımı almalıdır?

Göz kapanması tam olmayan hastalarda kornea kuruluğunu önlemek için aşağıdaki göz bakım yöntemleri önerilir:

• Yapay gözyaşı damlaları: Yaygın olarak kullanılır, ancak sık kullanılması gerekir.
• Göz merhemi: Daha sık kullanılır, ancak görüşü bulanıklaştırmak kolaydır, gece yatmadan önce kullanabilirsiniz.
• Nemlendirici göz maskesi: Belirli bir nemi koruyabilen polietilenden yapılmış özel bir göz maskesi online olarak satın alınabilir.
• Sıradan göz maskesi: Korneaya doğrudan dokunmamaya dikkat edin, aksi takdirde korneaya zarar verir ve etkisi ters etki yapar.

Tedavi sırasında göz ağrısı, göz kaşıntısı, fotofobi ve diğer belirtiler yaşarsanız hemen göz hastalıkları bölümüne gitmeniz gerekir, geç kalmayın!

Bell felci olan hastalar hangi durumlarda ameliyata ihtiyaç duyarlar?

Bell felçli hastaların çoğu, eğer zamanında ilaç alabilirlerse, ameliyat olmadan bile çok iyi bir şekilde iyileşebilirler.

Sadece ciddi fasiyal paralizisi olan, fasiyal sinir elektrogramı (ENoG) %90'dan fazla fasiyal sinir dejenerasyonu gösteren ve prognozun kötü olabileceğini düşündüren fasiyal elektromiyografisi (EMG) olan hastalarda düşünülmelidir. Belki fasiyal sinir dekompresyon cerrahisinden faydalanır.

Fasiyal sinir dekompresyonunun olası komplikasyonları arasında işitme kaybı, fasiyal sinirde daha fazla hasar ve beyin omurilik sıvısı sızıntısı bulunur.

Bell felçli hastalar tedavi edilebilir mi?

Bell felçli hastaların çoğu tedavi edilebilir. Çoğu hasta, hastalığın başlangıcından 2 ila 4 hafta sonra iyileşmeye başlar ve 3 ila 4 ay sonra tamamen iyileşir. Hastaların %70'i herhangi bir tedavi görmese bile hastalığın başlangıcından 6 ay sonra tamamen iyileşebilmektedir.

Az sayıda hastada hemifasiyal zayıflık ve hemifasiyal spazm sekeli olabilir.

Bell felci hangi sekellere neden olabilir?

Bell'in felçli hastalarının yaklaşık %9'unda başlıca aşağıdakiler olmak üzere sekeller olacaktır:

• Yüz spazmı: Bir yüz ifadesi kasında oluşan istemsiz bir spazm veya seğirmedir.
• Yüz kası kontraktürü: Göz yarığının daralması ve derin nazolabial kıvrım gibi bir tarafta farklı derecelerde yüz ifadesi kaslarının kontraktürü olarak kendini gösterir.
• Eklem hareketi: Hasarlı fasiyal sinir yenilendiğinde, bazı sinir lifleri yanlışlıkla komşu sinir kılıfına doğru büyür. Örneğin, orbicularis oculi kasını innerve eden lif, depressor orbitalis kasını innerve eden lifle yanlış bir şekilde bağlanırsa, ağız-göz hareketi ortaya çıkar (yanıp sönme sırasında istemsiz olarak somurtma veya ağız eğriliği). Veya tükürük bezlerinin salgılanmasını kontrol eden lifler, yanlışlıkla gözyaşı bezlerinin salgılanmasını kontrol eden liflerle bağlantılıdır, bu da yemek yerken ve çiğneme sırasında etkilenen tarafta yırtılmalara neden olabilir.

Bell felçli hastaların tatmin edici olmayan iyileşmesini etkileyen faktörler nelerdir?

Aşağıdaki koşullara sahipseniz, iyileşmesi daha zor ve yavaş olabilir:

• 60 yaşından büyük yaş: 30 yaşından küçük hastalarda tam iyileşme olasılığı sadece %10 ila %15, 60 yaşından büyük hastalarda tam iyileşme olasılığı %60'tır.
• Şiddetli yüz felci
• Başlangıcında, etkilenen tarafta tadı azalmış ve tükürük salgısı azalmıştır.

Bell'in felci tekrarlayacak mı?

Hastaların yaklaşık %4 ila %14'ü nüks edecek ve nüks tarafı ilk başlangıcın aynı tarafında veya karşı tarafında olabilir. Nüksler için dikkatli olunmalı, tümör, enfeksiyon veya başka lezyon olup olmadığının tespiti için yüksek çözünürlüklü MR veya BT incelemesi yapılması gerekmektedir.

Akut dönemde uygun şekilde dinlenmeli ve yüzünüzü sıcak tutmaya özen göstermelisiniz. Dışarı çıkarken maske takın, yüzünüzü soğuk suyla yıkamayın ve doğrudan soğuk rüzgar esmekten kaçının.

Çoğu hasta, kaçınılmaz olarak sinirlilik, endişe, korku ve sinirliliğe yol açan ani bir hastalık başlangıcına sahiptir. Yüzdeki değişiklikler ve dalga geçilme endişesi ya da kötü tedavi etkisi ve sekel bırakma endişesi, bu nedenle hastalığı doğru anlamalı ve iyimser bir şekilde yüzleşmeliyiz.

Bell felçli hastalar kendi kendine rehabilitasyon egzersizlerinden geçebilir mi?

Evet, aşağıdaki egzersizleri yapabilirsiniz:

• Pasif yüz kas masajı egzersizi: Felçli yüz kaslarına her seferinde 5 ila 10 dakika, günde 2 ila 3 kez orta derecede kuvvet ve yumuşaklıkla masaj yapın.
• Aktif ifade kas egzersizleri: kaşları kaldırmak, gözleri kapatmak, burnu kaldırmak, dişleri göstermek, surat asmak ve yanakları şişirmek için aynaya bak. Günde 2 ila 3 kez, her egzersiz 10 ila 20 kez antrenman yapın.